4세대 실손보험, 이용량 따라 보험료 할인·할증! 주목할 점은?

 

유용한 생활정보

 

7월부터 4세대 실손보험 가입자의 비급여 보험료가 의료이용량에 따라 최대 300% 할증되거나 5% 할인됩니다. 할인·할증 기준과 유의사항, 비급여 보험금 조회 방법까지 자세히 알아볼까요?

 

 

[목차]
1. 4세대 실손보험이란?
2. 비급여 보험료 할인·할증제 도입 배경
3. 할인·할증, 구체적으로 어떻게?
4. 주목! 할인·할증 예외 대상
5. 비급여 의료이용 꿀팁과 유의사항
6. 보험사별 비급여 보험금 조회 서비스

 

 

'병원비 610만 원?' 많은 분들이 의료비 부담에 걱정이 많으실 것 같습니다. 이에 건강보험을 보완하는 실손의료보험이 국민 의료비 경감에 큰 역할을 하고 있죠. 특히 2021년 7월 출시된 4세대 실손보험에 대해 자세히 알아볼까요?

 

 

1. 4세대 실손보험이란?

4세대 실손의료보험은 기존 실손보험의 가입자 간 보험료 부담 형평성 문제를 개선하기 위해 새롭게 도입된 상품입니다. 보장 범위를 급여와 비급여로 구분해 각각의 손해율에 따라 보험료를 조정하는 구조입니다.

 

즉, 비급여 부분의 보험료는 가입자의 의료 이용량에 따라 할인 또는 할증됩니다. 과거에는 보험금 수령 여부와 관계없이 모든 가입자에게 동일한 보험료가 적용되어 형평성 문제가 있었죠.

 

 

2. 비급여 보험료 할인·할증제 도입 배경

4세대 실손보험 도입 배경에는 가입자 간 보험료 부담의 형평성 제고가 있었습니다. 의료이용량이 적은 가입자가 상대적으로 높은 보험료 부담을 지고 있었기 때문입니다.

 

예를 들어 의료이용량이 많은 A씨는 자주 병원을 가며 보험금을 수령하지만, 건강한 B씨는 병원을 거의 가지 않아 보험금을 받지 못했습니다. 하지만 과거에는 A, B씨 모두 동일한 보험료를 내야 했죠.

 

이에 금융당국은 가입자의 의료이용량, 즉 실제 비급여 보험금 수령액에 따라 보험료를 달리 부과하는 '비급여 보험료 할인·할증제'를 4세대 실손보험에 도입했습니다.

 

 

3. 할인·할증, 구체적으로 어떻게? 

비급여 보험료 할인·할증제는 직전 1년간 비급여 보험금 수령액을 기준으로 합니다.

 

- 수령액이 0원이면 할인 혜택이 주어집니다. (할인율 약 5%)

- 100만 원 미만이면 할인·할증이 없습니다.

- 100만 원 이상부터는 아래와 같이 할증이 적용됩니다.

- 100만 원 이상 ~ 150만 원 미만: 100% 할증

- 150만 원 이상 ~ 300만 원 미만: 200% 할증

- 300만 원 이상: 300% 할증

 

(출처 - 금융위원회)

 

금융위는 보험료가 동일하거나 할인되는 가입자가 98.7%에 달할 것으로 내다봤습니다. 할인혜택을 받을 가입자는 62.1%, 동일한 보험료를 내는 가입자는 36.6%입니다.

 

할증 대상 가입자의 부담 보험료로 할인 대상 가입자의 할인분을 지원할 예정입니다.

 

(출처 - 금융위원회)

 

 

4. 주목! 할인·할증 예외 대상

의료취약계층의 의료접근성이 제한되지 않도록 일부는 예외가 적용됩니다.

 

- 국민건강보험법상 '산정특례대상질환'에 해당하는 의료비

(예: 암, 뇌혈관질환, 소아환자, 중증 신경계질환 등)

 

- 노인장기요양보험법상 장기요양등급 1·2등급 판정자 의료비

 

이들에 대한 비급여 의료비는 할인·할증 등급 산정에서 제외됩니다.

 

 

5. 비급여 의료이용 꿀팁과 유의사항 

비급여 보험료 할인·할증제가 도입되면서 의료이용에 각별한 주의가 필요해졌습니다.

 

▶ 비급여 의료 이용 전 보험금 수령액을 확인하는 습관을 갖춥시다. 다음 할증등급까지 얼마나 남았는지 체크하고, 불가피한 비급여 의료라면 미리 보험사에 문의하는 것도 좋습니다.

 

▶ 할인·할증등급은 1년 단위로 갱신되므로, 진료 시기를 조정하면 보험료 인하 혜택을 받을 수 있습니다.

 

▶ 단, 의료상 반드시 필요한 진료를 미루는 것은 바람직하지 않습니다. 건강이 최우선입니다.

 

▶ 보험사 고객센터나 콜센터 등을 통해 비급여 의료 관련 피드백을 지속적으로 제공하는 것도 좋습니다.

 

 

6. 보험사별 비급여 보험금 조회 서비스

보험사들은 가입자가 비급여 의료이용량을 체크하고 보험료 할증을 피할 수 있도록 비급여 보험금 조회 시스템을 운영하고 있습니다. 개별 보험사 홈페이지나 모바일 앱에 접속하면 다음의 정보를 실시간으로 확인할 수 있습니다.

 

- 최근 1년간 본인의 비급여 보험금 수령 총액

- 현재 할인/할증 단계(등급)와 예상 다음 등급

- 다음 할증 단계까지 남은 비급여 보험금 한도

- 보험료 할인/할증 제외 신청을 위한 필요 서류 안내

 

예를 들어 A는 최근 1년간 비급여 진료로 120만 원의 보험금을 수령했습니다. 현재는 100~150만 원 구간이므로 100% 할증 대상이지만, 남은 30만 원 이내에서 의료 이용량을 통제하면 다음 해에 할증이 없을 수 있습니다.

 

반대로 B는 최근 1년간 280만 원을 수령했습니다. 현재 200% 할증 단계이며, 다음 300% 할증 단계까지 20만 원이 남았습니다. B는 20만 원을 초과하지 않도록 주의해야 할 것입니다.

 

이처럼 보험사 별 조회 서비스를 활용하면 본인의 의료이용 현황을 쉽게 파악할 수 있고, 이에 맞춰 비급여 진료를 계획적으로 이용할 수 있습니다. 꼭 활용해보시기 바랍니다.

 

 

'병원비'에 대한 걱정은 줄이고, '건강'에는 최선을 다하는 것! 4세대 실손보험 제도를 잘 활용한다면 의료비 부담을 현명하게 줄일 수 있을 것입니다. 본인의 건강 상태와 의료 수요를 고려해 비급여 의료 이용을 계획적으로 하는 것이 중요해졌네요.

 

지속적인 건강관리로 '건강하게 오래 살자'는 꿈을 실현해나가시기를 바랍니다!